Nouvelles lignes directrices de pratique sur les céphalées de ponction post-durale

Megan Brooks

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Les lignes directrices de pratique consensuelles récemment publiées fournissent des recommandations structurées et fondées sur des preuves sur les aspects pertinents de la céphalée post-durale par ponction (PDPH), y compris les facteurs de risque, le diagnostic, les mesures préventives et prophylactiques et les options thérapeutiques.

Les lignes directrices pourraient réduire la morbidité et la mortalité chez les patients atteints de PDPH, ainsi que les implications économiques pour le système de santé et la société, selon le groupe de rédaction.

Les lignes directrices ont été élaborées par l'American Society for Regional Anesthesia and Pain Medicine en collaboration avec cinq autres sociétés professionnelles nationales et internationales.

Ils ont été publiés en ligne le 15 août dans JAMA Network Open.

Vishal Uppal, MBBS, MSc, du Département d'anesthésie, de médecine périopératoire et de gestion de la douleur, Université Dalhousie, Halifax, Nouvelle-Écosse, Canada, et Samer Narouze, MD, PhD, avec Rootstown et Centre de médecine de la douleur, Western Reserve Hospital, Cuyahoga Falls, Ohio, a coprésidé le projet.

La PDPH est une complication connue d'une ponction durale involontaire lors d'une analgésie péridurale ou d'une ponction durale intentionnelle pour une anesthésie rachidienne ou pour des procédures neuraxiales diagnostiques ou interventionnelles.

L'incidence de la PDPH varie considérablement, avec des taux allant de moins de 2 % à 40 % en fonction des facteurs liés à la procédure et au patient.

Parce qu'il s'agit d'un mal de tête postural, le PDPH peut être débilitant, les patients étant incapables de se lever du lit en raison d'une aggravation des maux de tête en position assise ou debout. Le PDPH peut être particulièrement perturbateur pour les patientes en post-partum qui se remettent de l’accouchement et s’occupent d’un nouveau-né.

Les approches actuelles de la prise en charge de la PDPH ne sont pas uniformes en raison du manque de preuves, notent les auteurs. Malgré de nombreuses études sur la prévention et la prise en charge de la PDPH, la plupart manquent de recommandations structurées.

Pour aider à combler ce vide, le groupe de rédaction a examiné 10 questions jugées importantes pour la prévention, le diagnostic et la gestion de la PDPH, et a généré 37 déclarations et 47 recommandations, avec un consensus de 90 à 100 % obtenu pour presque toutes les recommandations.

"Un aspect crucial de ces directives de pratique consiste à identifier les facteurs de risque avant d'effectuer une ponction durale intentionnelle ou une procédure comportant un risque potentiel de ponction durale involontaire afin d'atténuer les risques", explique le groupe de rédaction.

Les cliniciens sont encouragés à évaluer le profil risque-bénéfice de la procédure et à déterminer si la ponction durale est justifiable.

Les facteurs de risque « saillants » avec un « niveau élevé » de certitude, notamment la taille de l'aiguille, le type d'aiguille et les facteurs liés au patient (âge plus jeune et sexe féminin), doivent être pris en compte avant de proposer des procédures neuraxiales, note le groupe de rédaction.

Les lignes directrices reconnaissent « de manière appropriée » que la pertinence du PDPH ne se limite pas à la population obstétricale et couvre une plus grande diversité de groupes de patients, d'environnements de soins et de contextes cliniques, disent les co-auteurs d'un commentaire invité.

Il s'agit notamment des ponctions lombaires effectuées au service des urgences pour recueillir le liquide céphalo-rachidien à des fins de diagnostic ; anesthésie rachidienne administrée en salle d'opération comme anesthésique principal pour l'arthroplastie articulaire ; placement de cathéters périduraux dans les hôpitaux pour fournir une analgésie postopératoire après une chirurgie thoracique ; et les procédures interventionnelles menées dans les cliniques de la douleur pour traiter les douleurs à la colonne vertébrale.

Le groupe de rédaction affirme qu'un autre aspect « vital » des lignes directrices consiste à incorporer un processus de consentement éclairé pour la possibilité de PDPH avant d'effectuer des procédures neuraxiales.

"Tout centre proposant une ponction lombaire ou des procédures neuraxiales devrait avoir une politique sur le suivi des patients après leur sortie", conseillent-ils.

La politique devrait inclure des services hospitaliers et ambulatoires pour identifier et gérer la PDPH, un plan pour diagnostiquer et gérer la PDPH jusqu'à sa résolution, et un parcours d'accès aux soins pour identifier et prévenir les complications de la PDPH.